Review Lampiran Amdal Permenneg LH no 16/2012 tentang pedoman Penyusunan dokumen LH

REVIEW : PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA NOMOR16 TAHUN 2012

TENTANG

PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP

( Lampiran I) PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN KERANGKA ACUAN

A. Tujuan dan fungsi KA

1. Tujuan penyusunan KA adalah:

a. merumuskan lingkup dan kedalaman studi Andal;

b. mengarahkan studi Andal agar berjalan secara efektif dan efisien sesuai dengan biaya, tenaga, dan waktu yang tersedia.

2. Fungsi dokumen KA adalah:

a. sebagai rujukan penting bagi pemrakarsa, penyusun dokumen Amdal, instansi yang membidangi rencana usaha dan/atau kegiatan, dan instansi lingkungan hidup, serta tim teknis Komisi Penilai Amdal tentang lingkup dan kedalaman studi Andal yang akan dilakukan;

b. sebagai salah satu bahan rujukan bagi penilai dokumen Andal untuk mengevaluasi hasil studi Andal.

B. Muatan dokumen KA

1. Pendahuluan

·         Latar belakang berisi uraian

a. justifikasi dilaksanakannya rencana usaha dan/atau kegiatan, termasuk penjelasan mengenai persetujuan prinsip yang menyatakan bahwa jenis usaha kegiatan tersebut secara prinsip dapat dilakukan dari pihak yang berwenang. Bukti formal atas persetujuan prinsip tersebut wajib dilampirkan;

b. alasan mengapa rencana usaha dan/atau kegiatan ini wajib memiliki Amdal dan pendekatan studi yang digunakan (tunggal, terpadu, atau kawasan); dan

c. alasan mengapa rencana usaha dan/atau kegiatan ini dinilai oleh Komisi Penilai Amdal (KPA) Pusat, Provinsi, atau Kabupaten/Kota.

·         Tujuan rencana kegiatan

a. uraian umum maupun rinci mengenai tujuan dilaksanakannya rencana usaha dan/atau kegiatan; dan

b. justifikasi manfaat dari rencana kegiatan kepada masyarakat sekitar dan peranannya terhadap pembangunan nasional dan daerah.

 Susunan pelaksana studi Amdal sebagai berikut:

a. Tim Penyusun Amdal, terdiri atas:

1) Ketua Tim, yang memiliki sertifikat kompetensi penyusun Amdal Ketua Tim Penyusun Amdal (KTPA);

2) Anggota Tim, minimal dua orang yang memiliki sertifikat kompetensi penyusun Amdal Anggota Tim Penyusun Amdal (ATPA);

b. Tenaga Ahli, yaitu orang yang memiliki keahlian tertentu yang diperlukan dalam penyusunan dokumen amdal seperti tenaga ahli yang sesuai dengan dampak penting yang akan dikaji atau tenaga ahli yang memiliki keahlian terkait dengan rencana usaha dan/atau kegiatan.

c. Asisten Penyusun amdal, yaitu orang yang dapat menjadi asisten penyusun amdal adalah setiap orang yang telah mengikuti dan lulus pelatihan penyusunan amdal di LPK yang telah

teregistrasi/terakreditasi di KLH.

2. Pelingkupan

a. Deskripsi rencana usaha dan/atau kegiatan yang akan dikaji

b. Deskripsi rona lingkungan hidup awal (environmental setting).

c. Hasil pelibatan masyarakat.

d. Dampak Penting Hipotetik.

e. Batas Wilayah Studi dan Batas Waktu Kajian

3. Metode Studi

a. Metode pengumpulan dan analisis data yang akan digunakan

b. Metode prakiraan dampak penting yang akan digunakan

c. Metode evaluasi secara holistik terhadap dampak lingkungan

4. Daftar Pustaka dan Lampiran

Pada bagian daftar pustaka, penyusun menguraikan pustaka atau literatur yang digunakan untuk keperluan penyusunan dokumen KA. Pengambilan (pencuplikan) sumber referensi harus mengikuti tata cara penulisan akademis yang dikenal secara luas.

5. Lampiran

Pada bagian lampiran, penyusun dokumen Amdal melampirkan informasi tambahan yang terkait dengan:

a. Bukti Formal yang menyatakan bahwa jenis usaha kegiatan tersebut secara prinsip dapat dilakukan;

b. copy sertifikat kompetensi penyusun Amdal;

c. copy tanda registrasi lembaga penyedia jasa penyusunan (LPJP)

Amdal untuk dokumen Amdal yang disusun oleh LPJP atau tanda registrasi penyusun perorangan, untuk dokumen amdal yang disusun oleh tim penyusun perorangan;

d. Keputusan Pembentukan Tim Pelaksana Studi Amdal, untuk dokumen amdal yang disusun oleh tim penyusun perorangan;

e. biodata singkat personil penyusun Amdal;

f. surat pernyataan bahwa personil tersebut benar-benar melakukan penyusunan dan ditandatangani di atas materai;

g. Informasi detail lain mengenai rencana kegiatan (jika dianggap perlu);

h. bukti formal bahwa rencana lokasi Usaha dan/atau Kegiatan telah sesuai dengan rencana tata ruang yang berlaku (kesesuaian tata ruang ditunjukkan dengan adanya surat dari Badan Koordinasi Perencanaan Tata Ruang Nasional (BKPTRN), atau instansi lain yang

bertanggung jawab di bidang penataan ruang);

i. Data dan informasi mengenai rona lingkungan hidup, antara lain berupa tabel, data, grafik, foto rona lingkungan hidup, jika diperlukan;

j. Bukti pengumuman studi Amdal;

k. Butir-butir penting hasil pelibatan masyarakat yang antara lain dapat berupa:

1) hasil konsultasi publik;

2) diskusi dengan pihak-pihak yang terlibat; dan

3) pengolahan data hasil konsultasipublik; dan

l. Data dan informasi lain yang dianggap perlu.

( Lampiran II) PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN ANDAL

1. Pendahuluan

a. ringkasan deskripsi rencana usaha dan/atau kegiatan;

b. ringkasan dampak penting hipotetik yang ditelaah/dikaji;

c. batas wilayah studi dan Batas waktu kajian.

2. Deskripsi Rinci Rona Lingkungan Hidup Awal

a. Komponen lingkungan terkena dampak penting rencana usaha dan/atau kegiatan (komponen/features lingkungan yang ada disekitar lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan serta kondisi lingkungannya), yang pada dasarnya paling sedikit memuat:

1) komponen geo-fisik-kimia, seperti sumber daya geologi, tanah, air permukaan, air bawah tanah, udara, kebisingan, dan lain sebagainya.

2) komponen biologi, seperti vegetasi/flora, fauna, tipe ekosistem, keberadaan spesies langka dan/atau endemik serta habitatnya, dan lain sebagainya.

3) komponen sosio-ekonomi-budaya, seperti tingkat pendapatan, demografi, mata pencaharian, budaya setempat, situs arkeologi, situs budaya dan lain sebagainya.

4) komponen kesehatan masyarakat, seperti perubahan tingkat kesehatan masyarakat.

b. Usaha dan/atau kegiatan yang ada di sekitar lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan yang diusulkan beserta dampak yang ditimbulkannya terhadap lingkungan hidup. Tujuan penjelasan ini adalah memberikan gambaran utuh tentang kegiatan-kegiatan lain (yang sudah ada di sekitar lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan) yang memanfaatkan sumber daya alam dan mempengaruhi lingkungan setempat

3. Prakiraan Dampak Penting

Dalam menguraikan prakiraan dampak penting tersebut, penyusun

dokumen Amdal hendaknya memperhatikan hal-hal sebagai berikut:

a. Penggunaan data runtun waktu (time series) yang menunjukkan perubahan kualitas lingkungan dari waktu ke waktu.

b. Prakiraan dampak dilakukan secara cermat mengenai besaran dampak penting dari aspek biogeofisik-kimia, sosial, ekonomi, budaya, tata ruang, dan kesehatan masyarakat pada tahap

prakonstruksi, konstruksi, operasi, dan pascaoperasi usaha dan/atau kegiatansesuai dengan jenis rencana usaha dan/atau kegiatannya. Tidak semua jenis rencana usaha dan/atau kegiatan memiliki seluruh tahapan tersebut.

c. Telaahan dilakukan dengan cara menganalisis perbedaan antara kondisi kualitas lingkungan hidup yang diprakirakan dengan adanya usaha dan/atau kegiatan, dan kondisi kualitas lingkungan hidup yang diprakirakan tanpa adanya usaha dan/atau kegiatan dalam batas waktu yang telah ditetapkan, dengan menggunakan metode prakiraan dampak.

d. Dalam melakukan telaahan tersebut perlu diperhatikan dampak yang bersifat langsung dan/atau tidak langsung. Dampak langsung adalah dampak yang ditimbulkan secara langsung oleh adanya usaha dan/atau kegiatan,sedangkan dampak tidak langsung adalah dampak yang timbul sebagai akibat berubahnya suatu komponen lingkungan hidup dan/atau usaha atau kegiatan primer oleh adanya rencana usaha dan/atau kegiatan. Dalam kaitan ini maka perlu diperhatikan mekanisme aliran dampak pada berbagai komponen lingkungan hidup, antara lain sebagai berikut:

1) kegiatan menimbulkan dampak penting yang bersifat langsung pada komponen sosial, ekonomi, budaya dan kesehatan masyarakat;

2) kegiatan menimbulkan dampak penting yang bersifat langsung pada komponen geofisik-kimia-biologi;

3) kegiatan menimbulkan dampak penting yang bersifat langsung pada komponen sosial, ekonomi, budaya dan kesehatan masyarakat, kemudian menimbulkan rangkaian dampak lanjutan berturut-turut terhadap komponen geofisik-kimia dan biologi;

4) kegiatan menimbulkan dampak penting yang bersifat langsung pada komponen geofisik-kimia-biologi, kemudian menimbulkan rangkaian dampak lanjutan berturut-turut terhadap komponen biologi, sosial, ekonomi, budaya dan kesehatan masyarakat;

5) dampak penting berlangsung saling berantai di antara komponen sosial, ekonomi, budaya dan kesehatan masyarakat dan geofisik-kimia dan biologi itu sendiri;

6) dampak penting pada huruf a sampai dengan huruf e yang telah diutarakan selanjutnya menimbulkan dampak balik pada rencana usaha dan/atau kegiatan.

e. Dalam hal rencana usaha dan/atau kegiatan masih berada pada tahap pemilihan alternatif komponen rencana usaha dan/atau kegiatan (misalnya: alternatif lokasi, penggunaan alat-alat produksi, kapasitas, spesifikasi teknik, sarana usaha dan/atau kegiatan, tata letak bangunan, waktu dan durasi operasi, dan/atau bentuk alternatif lainnya), maka telaahan sebagaimana tersebut dilakukanuntuk masing-masing alternatif

4. Evaluasi secara holistik terhadap dampak lingkungan

Dalam bagian ini, pada dasarnya penyusun dokumen Amdal menguraikan hasil evaluasi atau telaahan keterkaitan dan interaksiseluruh dampak penting hipotetik (DPH) dalam rangka penentuan karakteristik dampak rencana usaha dan/atau kegiatan secara total terhadap lingkungan hidup. Dalam melakukan evaluasi secara holistik terhadap DPH tersebut, penyusun dokumen Amdal menggunakan metode evaluasi dampak yang tercantum dalam kerangka acuan. Metode evaluasi dampak tersebut menggunakan metode-metode ilmiah yang berlaku secara nasional dan/atau internasional di berbagai literatur yang sesuai dengan kaidah ilmiah metode evaluasi dampak penting dalam Amdal. Dalam hal rencana usaha dan/atau kegiatan masih berada pada pemilihan alternatif, maka evaluasi atau telaahan tersebut dilakukan untuk masing-masing

alternatif.

5. Daftar Pustaka

Pada bagian daftar pustaka, penyusun menguraikan rujukan data dan pernyataan-pernyataan penting yang harus ditunjang oleh kepustakaan ilmiah yang mutakhir serta disajikan dalam suatu daftar pustaka dengan penulisan yang baku.

6. Lampiran

Pada bagian lampiran, penyusun dokumen Amdal dapat melampirkan hal-hal sebagai berikut:

a. Surat Persetujuan Kesepakatan Kerangka Acuan atau Pernyataan Kelengkapan Administrasi Dokumen Kerangka Acuan.

b. Data dan informasi rinci mengenai rona lingkungan hidup, antara lain berupa tabel, data, grafik, foto rona lingkungan hidup, jika diperlukan.

c. Ringkasan dasar-dasar teori, asumsi-asumsi yang digunakan, tata cara, rincian proses dan hasil perhitungan-perhitungan yang digunakan dalam prakiraan dampak.

d. Ringkasan dasar-dasar teori, asumsi-asumsi yang digunakan, tata cara, rincian proses dan hasil perhitungan-perhitungan yang digunakan dalam evaluasi secara holistik terhadap dampak lingkungan.

e. Data dan informasi lain yang dianggap perlu atau relevan.

( Lampiran III) PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN RKL-RPL

·         Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup selanjutnya disebut RKL adalah upaya penanganan dampak lingkungan yang ditimbulkan dari rencana usaha dan/atau kegiatan.

·         Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup selanjutnya disebut RPL adalah upaya pemantauan komponen lingkungan hidup yang terkena dampak dari rencana usaha dan/atau kegiatan.

MUATAN DOKUMEN RKL-RPL

1. Pendahuluan

Dalam bagian ini, penyusun dokumen Amdal menjelaskan atau menguraikan hal-hal sebagai berikut:

a. Pernyataan tentang maksud dan tujuan pelaksanaan RKL-RPL.

 secara umum dan jelas. Pernyataan ini harus dikemukakan secara sistematis, singkat dan jelas.

b. Pernyataan kebijakan lingkungan dari pemrakarsa.

Uraikan dengan singkat tentang komitmen pemrakarsa usaha dan/atau kegiatan untuk memenuhi (melaksanakan) ketentuan peraturan perundangundangan di bidang lingkungan yang relevan, serta komitmen untuk melakukan penyempurnaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup secara berkelanjutan dalam bentuk mencegah, menanggulangi dan mengendalikan dampak lingkungan yang disebabkan oleh kegiatan-kegiatannya serta melakukan pelatihan bagi karyawannya di bidang pengelolaan lingkungan hidup.

2. Rencana Pengelolaan Lingkungan Hidup

RKL memuat upaya-upaya mencegah, mengendalikan dan menanggulangi dampak penting lin kungan hidup dan dampak lingkungan hidup lainnya yang bersifat negatif dan meningkatkan

dampak positif yang timbul sebagai akibat dari suatu rencana usaha dan/atau kegiatan. Dalam pengertian tersebut upaya pengelolaan lingkungan hidup antara lainmencakup kelompok aktivitas sebagai berikut:

a. Pengelolaan lingkungan yang bertujuan untuk menghindari atau mencegah dampak negatif lingkungan hidup;

b. Pengelolaan lingkungan hidup yang bertujuan untuk menanggulangi, meminimisasi, atau mengendalikan dampak negatif baik yang timbul pada saat usaha dan/atau kegiatan; dan/atau

c. Pengelolaan lingkungan hidup yang bersifat meningkatkan dampak positif sehingga dampak tersebut dapat memberikan manfaat yang lebih besar baik kepada pemrakarsa maupun pihak lain terutama masyarakat yang turut menikmati dampak positif tersebut.

3. Rencana Pemantauan Lingkungan Hidup

Ada beberapa faktor yang perlu diperhatikan dalam merumuskan rencana pemantauan lingkungan dalam Dokumen RKL-RPL, yakni:

a. Komponen/parameter lingkungan hidup yang dipantau mencakup Komponen/parameter lingkungan hidup yang mengalami perubahan mendasar, atau terkena dampak penting dan komponen/parameter lingkungan hidup yang terkena dampak lingkungan hidup lainnya.

b. Aspek-aspek yang dipantau perlu memperhatikan benar dampak penting yang dinyatakan dalam Andal dan dampak lingkungan hidup lainnya, dan sifat pengelolaan dampak lingkungan hidup yang dirumuskan rencana pengelolaan lingkungan hidup.

c. Pemantauan dapat dilakukan pada sumber penyebab dampak dan/atau terhadap komponen/parameter lingkungan hidup yang terkena dampak. Dengan memantau kedua hal tersebut sekaligus akan dapat dinilai/diuji efektivitas kegiatan pengelolaan lingkungan hidup yang dijalankan.

d. Pemantauan lingkungan hidup harus layak secara ekonomi. Biaya yang dikeluarkan untuk pemantauan perlu diperhatikan mengingat kegiatan pemantauan senantiasa berlangsung sepanjang usia usaha dan/atau kegiatan.

e. Rencana pengumpulan dan analisis data aspek-aspek yang perlu dipantau, mencakup:

1) jenis data yang dikumpulkan;

2) lokasi pemantauan;

3) frekuensi dan jangka waktu pemantauan;

4) metode pengumpulan data (termasuk peralatan dan instrumen yang digunakan untuk pengumpulan data);

5) metode analisis data.

f. Rencana pemantauan lingkungan perlu memuat tentang kelembagaan pemantauan lingkungan hidup. Kelembagaan pemantauan lingkungan hidup yang dimaksud di sini adalah institusi yang bertanggungjawab sebagai pelaksana pemantauan, pengguna hasil pemantauan, dan pengawas kegiatan pemantauan.

4. Jumlah dan Jenis Izin PPLH yang Dibutuhkan

Dalam hal rencana usaha dan/atau kegiatan yang diajukan memerlukan izin PPLH, makadalam bagian ini, penyusun dokumen Amdal sudah mengidentifikasi dan merumuskan daftar jumlah dan jenis izin perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang dibutuhkan berdasarkan rencana pengelolaan lingkungan hidup.

5. Pernyataan komitmen pelaksanaan RKL-RPL

Pernyataan pemrakarsa memuat pernyataan dari pemraksarsa untuk melaksanakan RKL-RPL yang ditandatangani di atas kertas bermaterai.

6. Daftar pustaka

Pada bagian ini utarakan sumber data dan informasi yang digunakan dalam penyusunan RKL_RPL baik yang berupa buku, majalah, makalah, tulisan, maupun laporan hasil-hasil penelitian. Bahan-bahan pustaka tersebut agar ditulis dengan berpedoman pada tata cara penulisan pustaka.

7. Lampiran

Penyusun dokumen Amdal juga dapat melampirkan data dan informasi lain yang dianggap perlu atau relevan.

( Lampiran IV) PEDOMAN PENGISIAN FORMULIR UKL-UPL

A. Identitas Pemrakarsa

Harus ditulis dengan jelas identitas pemrakarsa, termasuk institusi dan orang yang bertangggung jawab atas rencana kegiatan yang diajukannya. Jika tidak ada nama badan usaha/instansi pemerintah, hanya ditulis nama pemrakarsa (untuk perseorangan)

B. Rencana Usaha dan/atau Kegiatan

1. Nama Rencana Usaha dan/atau Kegiatan

2. Lokasi rencana usaha dan/atau kegiatan dan dilampirkan peta yang sesuai dengan kaidah kartografi dan/atau ilustrasi lokasidengan skala yang memadai.

3. Skala/Besaran rencana usaha dan/atau Kegiatan

4. Garis besar komponen rencana usaha dan/atau kegiatan

C.  Dampak Lingkungan yang Ditimbulkan dan Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup serta Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup

Bagian ini pada dasarnya berisi satu tabel/matriks, yang merangkum mengenai:

1. Dampak lingkungan yang ditimbulkan rencana usaha dan/atau Kegiatan Kolom Dampak Lingkungan terdiri atas empat sub kolom yang berisi informasi:

a. sumber dampak, yang diisi dengan informasi mengenai jenis sub kegiatan penghasil dampak untuk setiap tahapan kegiatan (prakontruksi, konstruksi, operasi dan pasca operasi);

b. jenis dampak, yang diisi dengan informasi tentang seluruh dampak lingkungan yang mungkin timbul dari kegiatan pada setiap tahapan kegiatan; dan

c. besaran dampak, yang diisi dengan informasi mengenai: untuk parameter yang bersifat kuantitatif, besaran dampak harus dinyatakan secara kuantitatif.

2. Bentuk upaya pengelolaan lingkungan hidup

Kolom Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup terdiri atas tiga sub kolom yang berisi informasi:

a. bentuk Upaya Pengelolaan Lingkungan Hidup, yang diisi dengan informasi mengenai bentuk/jenis pengelolaan lingkungan hidup yang direncanakan untuk mengelola setiap dampak lingkungan yang ditimbulkan;

b. lokasi Pengelolaan Lingkungan Hidup, yang diisi dengan informasi mengenai lokasi dimana pengelolaan lingkungan dimaksud dilakukan (dapat dilengkapi dengan narasi yang menerangkan

bahwa lokasi tersebut disajikan lebih jelas dalam peta pengelolaan lingkungan pada lampiran UKL-UPL); dan

c. periode pengelolaan lingkungan hidup, yang diisi dengan informasi mengenai waktu/periode dilakukannya bentuk upaya pengelolaan lingkungan hidup yang direncanakan.

3. Bentuk upaya pemantauan lingkungan hidup

Kolom Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup terdiri atas tiga sub kolom yang berisi informasi:

a. bentuk Upaya Pemantauan Lingkungan Hidup, yang diisi dengan informasi mengenai cara, metode, dan/atau teknik untuk melakukan pemantauan atas kualitas lingkungan hidup yang

menjadi indikator kerberhasilan pengelolaan lingkungan hidup (dapat termasuk di dalamnya: metode pengumpulan dan analisis data kualitas lingkungan hidup, dan lain sebagainya);

b. lokasi Pemantauan Lingkungan Hidup, yang diisi dengan informasi mengenai lokasi dimana pemantauan lingkungan dimaksud dilakukan (dapat dilengkapi dengan narasi yang menerangkan

bahwa lokasi tersebut disajikan lebih jelas dalam peta pemantauan lingkungan pada lampiran UKL-UPL); dan

c. periode pemantauan lingkungan hidup, yang diisi dengan informasi mengenai waktu/periode dilakukannya bentuk upaya pemantauan lingkungan hidup yang direncanakan.

4. Institusi pengelola dan pemantauan lingkungan hidup

Kolom Institusi Pengelola dan Pemantauan Lingkungan Hidup, yang diisi dengan informasi mengenai berbagai institusi yang terkait dengan pengelolaan lingkungan hidup dan pemantauan lingkungan hidup yang akan:

a. melakukan/melaksanakan pengelolaan lingkungan hidup dan pemantauan lingkungan hidup;

b. melakukan pengawasan atas pelaksanaan pengelolaan lingkungan hidup dan pemantauan lingkungan hidup; dan

c. menerima pelaporan secara berkala atas hasil pelaksanaan komitmen pengelolaan lingkungan hidup dan pemantauan lingkungan hidup sesuai dengan lingkup tugas instansi yang bersangkutan, dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dalam bagian ini, Pemrakarsa dapat melengkapi dengan peta, sketsa, atau gambar dengan skala yang memadai terkait dengan program pengelolaan dan pemantauan lingkungan Peta yang disertakan harus memenuhi kaidah-kaidah kartografi

D. Jumlah dan Jenis Izin IZIN PPLH yang Dibutuhkan

Dalam hal rencana usaha dan/atau kegiatan yang diajukan memerlukan izin PPLH, maka dalam bagian ini, pemrakarsa menuliskan daftar jumlah dan jenis izin perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup yang dibutuhkan berdasarkan upaya pengelolaan lingkungan hidup.

E. Surat Pernyataan

Bagian ini berisi pernyataan/komitmen pemrakarsa untuk melaksanakan UKL-UPL yang ditandatangani di atas kertas bermaterai.

F. Daftar Pustaka

Pada bagian ini utarakan sumber data dan informasi yang digunakan dalam penyusunan UKL-UPL baik yang berupa buku, majalah, makalah, tulisan, maupun laporan hasil-hasil penelitian. Bahan-bahan pustaka tersebut agar ditulis dengan berpedoman pada tata cara penulisan pustaka.

G. Lampiran

Formulir UKL-UPL juga dapat dilampirkan data dan informasi lain yang dianggap perlu atau relevan, antara lain:

1. bukti formal yang menyatakan bahwa jenis usaha kegiatan tersebut secara prinsip dapat dilakukan;

2. bukti formal bahwa rencana lokasi Usaha dan/atau Kegiatan telah sesuai dengan rencana tata ruang yang berlaku (kesesuaian tata ruang ditunjukkan dengan adanya surat dari Badan Koordinasi Perencanaan Tata Ruang Nasional (BKPTRN), atau instansi lain yang bertanggung

jawab di bidang penataan ruang);

3. informasi detail lain mengenai rencana kegiatan (jika dianggap perlu);

4. peta yang sesuai dengan kaidah kartografi dan/atau ilustrasi lokasi dengan skala yang memadai yang menggambarkan lokasi pengelolaan lingkungan hidup dan lokasi pemantauan lingkungan hidup; dan

5. data dan informasi lain yang dianggap perlu.

( Lampiran V) FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

_Nama : ............................................................................

_Jabatan : ............................................................................

_Alamat : ............................................................................

_Nomor Telp. : ............................................................................

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari:

_Nama perusahaan/Usaha : .........................................................

_Alamat perusahaan/usaha : .........................................................

_Nomor telp. Perusahaan : .........................................................

_Jenis Usaha/sifat usaha : .........................................................

_Kapasitas Produksi : .........................................................

dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa:

1.

2.

3.

4.

5. dst.

merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui:

1.

2.

3.

4.

5. dst.

Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang.

Tanggal, Bulan, Tahun

Yang menyatakan,

Materai dan tandatangan

(...............NAMA…….........)

Nomor bukti penerimaan oleh instansi LH
Tanggal:
Penerima: